Le cancer du sein survenant chez la femme jeune représente, dans l'esprit du praticien, un problème particulier compte tenu des enjeux médicaux et affectifs majeurs que ce diagnostic engendre. La définition même de cancer du sein de la femme jeune n'est pas univoque. Selon les études, une femme « jeune » correspond à une femme de moins de 35 ans, de moins de 40 ans, voire simplement préménopausée.

Le cancer du sein de la femme de moins de 35 ans représente un problème rare. La proportion de femmes atteintes avant l'âge de 30 ans est estimée à 1 %, et à 6,5 % entre 30 et 40 ans, rapportée à l'ensemble des cancers du sein [1].

Chez les femmes jeunes, d'un point de vue épidémiologique, la question d'une prédisposition génétique se pose avec d'autant plus d'acuité. Trois gènes sont actuellement reconnus comme étant à l'origine de ces formes héréditaires : TP53 dans le syndrome de Li et Fraumeini [2], BRCA1 et BRCA2, responsables respectivement de la transmission héréditaire de cancers du sein et de l'ovaire, ou du sein seul [3]. Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 ont plus particulièrement été étudiées chez les femmes jeunes. Dans une première série de 80 femmes atteintes de cancer du sein avant 35 ans, des mutations germinales de BRCA1 ont été identifiées après séquençage chez 6 patientes, dont au moins 2 n'avaient pas d'antécédent familial de cancer du sein [4]. Ces données ont été confirmées dans une série de 69 patientes atteintes avant 40 ans, dont 12 portaient une mutation germinale de BRCA1, sans antécédent familial systématique [5]. Cette dernière étude a aussi permis de confirmer l'incidence élevée de la délétion 185delAG chez les patientes Juives Ashkénazes [5]. BRCA2 semble moins souvent impliqué chez les femmes jeunes, même si l'existence d'une mutation germinale augmente significativement le risque de cancer du sein [6]. Les femmes jeunes atteintes de cancer du sein sont donc souvent des membres fondateurs, en étant les premières de la famille à porter une mutation germinale d'un gène de prédisposition, en particulier BRCA1.

Le pronostic des cancers du sein de la femme jeune est généralement considéré comme moins bon. Il est difficile de démontrer que l'âge est en lui-même un facteur pronostique indépendant, et ce sont surtout les particularités de présentation des cancers chez la femme jeune qui en altèrent le pronostic global [1].

Pour Lee et al. [7], la survie des femmes de moins de 30 ans est à 5, 10 et 30 ans inférieure de 10 % à 20 % à la survie des femmes de plus de 30 ans. Ces auteurs insistent également sur le risque à long terme de cancer controlatéral et de deuxième tumeur primitive. Ces données sont confirmées par le suivi de 210 femmes de moins de 40 ans du registre du Connecticut, où la survie spécifique à 50 ans est de 69 % avant 40 ans, et de 71 % à 84 % après 40 ans [8], et par les données de la National Cancer Data Base nord-américaine [9]. Ce mauvais pronostic est rattaché avant tout à des caractéristiques biologiques plus généralement agressives du cancer du sein de la femme jeune et, par exemple, une augmentation du taux d'expression de la protéine p53, une diminution de l'expression des récepteurs aux œstrogènes et un fort taux de tumeurs de haut grade ont souvent été rapportés [10].

La majorité des données de la littérature concernant le traitement locorégional évoquent une nette augmentation du risque de rechute locale tardive après traitement conservateur (tumorectomie associée à la radiothérapie) chez les femmes de moins de 35 ans (environ 30 %) par rapport aux femmes de plus de 35 ans (environ 3 %) [11, 12]. Ces chiffres n'ont cependant pas été confirmés par d'autres équipes [1, 13].

Les facteurs habituellement reconnus comme étant prédictifs d'une rechute locale (taille tumorale, marges d'exérèse, composante in situ, envahissement ganglionnaire axillaire) s'appliquent aux femmes jeunes comme aux femmes plus âgées, et doivent gouverner de la même manière les indications de mastectomie.

Aucune étude ne s'est penchée de manière spécifique sur les indications de traitement systémique des femmes de moins de 35 ans. L'attitude actuelle n'est donc pas spécifique et repose sur les conférences de consensus européennes ou nord-américaines. Plusieurs questions restent non résolues. Les cancers de la femme jeune ont un pronostic moins bon, essentiellement attribué à leurs caractéristiques biologiques (voir supra) qui permettront peut-être de mieux définir les sous-groupes pronostiques et les indications thérapeutiques. La composition et la durée optimale des protocoles de chimiothérapie restent encore à définir dans cette population. Les chimiothérapies intensives ne semblent pas apporter de bénéfice en situation adjuvante, mais la place des taxanes reste à préciser. Plusieurs essais actuellement en cours en Europe et en Amérique du Nord devraient répondre à ces questions dans les années qui viennent.

La principale manipulation hormonale historiquement utilisée a été la castration, chirurgicale, radique, et plus récemment médicale grâce aux agents agonistes de la LH-RH. Le bénéfice de la castration a été montré dans les méta-analyses de manière formelle chez les patientes ménopausées dont la tumeur exprime au moins le récepteur aux œstrogènes (RE+) [14]. Il n'y a pas d'indication chez les patientes RE­. Pour les sous-groupes des femmes non ménopausées RE+, la castration chirurgicale ou radique telle qu'elle a pu être méta-analysée semble apporter un bénéfice marginal, mais on ne peut exclure un effet délétère lorsqu'elle associée à la chimiothérapie [14]. Nous disposons de beaucoup moins de recul quant à la castration médicale. Les premiers essais randomisés présentés semblent montrer au moins une équivalence avec la chimiothérapie, mais ces essais souffrent, soit d'un bras de chimiothérapie de référence obsolète [15], soit d'un schéma rendant l'interprétation hasardeuse [16].

Le tamoxifène a également été utilisé chez les femmes préménopausées RH+. Le bénéfice n'est pas démontré [16]. De plus, le rationnel biologique de l'utilisation du tamoxifène seul chez les femmes préménopausées est complexe. Le tamoxifène est un agent agoniste-antagoniste du récepteur aux œstrogènes, et possède de ce fait une part d'effet œstrogénique, clomifène-like avec hyperœstrogénie induite, entraînant de multiples effets secondaires endométriaux et ovariens.