L'étude du sein en imagerie par résonance magnétique (IRM)est une technique en pleine évolution dont l'intérêt est désormais reconnu. Son essor n'a été rendu possible à partir du milieu des années 1980 que grâce, d'une part, à la mise au point d'antennes de surface dédiées à l'étude du parenchyme mammaire et, d'autre part, à la mise sur le marché d'agents de contraste gadolinés [1 ]. L'IRM est, en effet, une technique dont la principale force est de permettre une étude fonctionnelle de la vascularisation tumorale [2 ]. Si, de par leur sensibilité, leur reproductibilité et leur accessibilité, les techniques de mammographie et d'échographie mammaire restent des examens de première intention pour le dépistage et le diagnostic des cancers du sein, les indications de l'IRM mammaire tendent à s'élargir. De plus, les évolutions récentes des machines (amélioration des gradients, séquences d'imagerie ultrarapides) permettent d'ouvrir de nouveaux champs d'application de l'IRM dans l'étude des cancers du sein, en particulier dans les domaines de l'interventionnel mammaire et de la recherche.

Techniques de l'IRM mammaire

L'étude en IRM du tissu mammaire fait appel à des séquences d'étude morphologique (pondération T1 et T2) ainsi qu'à des séquences d'étude dynamique du rehaussement lésionnel acquises après injection en bolus de chélates de gadolinium (séquences dynamiques). Il est donc impératif de privilégier tout à la fois la résolution spatiale et la résolution temporelle. En effet, l'interprétation d'une IRM du sein fait appel à un double niveau d'analyse :
- analyse morphologique, d'une part, basée sur l'étude des séquences en pondération T1 et T2, et dont les critères d'analyse sont proches de la classification ACR des lésions mammaires en imagerie conventionnelle. Il est ainsi possible de distinguer des lésions très suspectes, aux contours irréguliers, spiculés, de lésions moins suspectes, gardant des contours lobulés ou réguliers et, enfin, des lésions moins bien limitées, infiltrantes, dont l'analyse morphologique reste difficile. Cette analyse morphologique requiert l'utilisation d'antennes de surface dédiées à l'étude mammaire conjointement à la réalisation de séquences privilégiant la résolution spatiale ;

- analyse de la cinétique de la prise de contraste, d'autre part. Plus encore que son importance, il semble que c'est la morphologie de la prise de contraste (rehaussement continu au cours du temps ou type I, rehaussement progressif jusqu'à un plateau ou type II, ou rehaussement rapide suivi d'une décroissance ou type III) qui permet de distinguer les lésions bénignes des lésions suspectes avec une sensibilité proche ou supérieure à 80 %. Ces analyses de prises de contraste sont désormais automatisées sur de nombreuses machines, mais nécessitent la répétition de séquences en haute résolution temporelle.

Indications de l'IRM mammaire

Les indications de l'IRM mammaire sont encore restreintes. L'indication principale reste la recherche de récidives locales de cancer du sein après traitement conservateur [3, 4 ]. L'intérêt de l'évaluation par IRM de l'efficacité de la chimiothérapie préopératoire dans les lésions mammaires en traitement néo-adjuvant est égalementre connu [5 ]. De plus, l'étude pré-opératoire des cancers du sein en IRM paraît modifier radicalement l'attitude thérapeutique dans environ 15 %des cas et pourrait donc, là aussi, constituer une indication forte de l'IRM mammaire [6 ]. Enfin, quatre indications émergentes sont en évaluation : l'étude des masses palpables dans le sein, l'étude des patientes avec prothèses mammaires, le diagnostic des adénopathies axillaires métastatiques isolées sans signes cliniques radiologiques ou échographiques et, enfin, le dépistage des patientes à haut risque génétique de cancer du sein

Conclusion

L'IRM mammaire est appelée à se développer de plus en plus dans les années à venir.

La meilleure accessibilité aux machines d'IRM, l'optimisation des performances de ces machines et l'élargissement des indications font que l'IRM est maintenant un outil d'imagerie intervenant tout à la fois dans le diagnostic, la surveillance et la prise en charge thérapeutique des patientes avec cancer du sein.